Schweregrade von Magersucht

Zu definieren „wie krank krank genug ist“ mutet menschlich bereits zynisch an. Noch zynischer wirkt es, eine „Rangfolge“ festzulegen. Dennoch existieren Einteilungen, die bei Magersucht verschiedene Schweregrade unterscheiden. Wir möchten uns in diesem Artikel mit dieser Aufteilung kritisch auseinandersetzen, aber auch aufzeigen, wo und warum diese Unterscheidung Sinn ergibt – und wo nicht.

♦ Schweregrade nach DSM-5 (American Psychiatric Association)
♦ Einteilung von Untergwicht gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO)
♦ Warum werden verschiedene Schweregrade von Magersucht unterschieden?
♦ Warum sind Schweregrade problematisch?

Schweregrade nach DSM-5

Die Vereinigung Amerikanischer Psychiater (American Psychiatric Association, APA) gibt seit 1952 das diagnostisch-statistische Manual (DSM) heraus, das Diagnosekriterien für psychische Krankheiten festlegt. Bis einschließlich DSM-IV unterschied das Klassifikationssystem keine Schweregrade von Magersucht.

Mit dem DSM-5 änderte sich dies jedoch. Seitdem können Ärzte, Psychologen, Therapeuten und Forscher, die mit dem DSM arbeiten, nicht nur die Diagnose Magersucht stellen, sondern auch spezifizieren, wie schwer die Essstörung ausgeprägt ist. Dafür gelten folgende Kategorien:

  • BMI ≥ 17: mild
  • BMI 16–16.99: gemäßigt
  • BMI 15–15.99: schwer
  • BMI < 15: extrem

Diese Einteilung gilt nur für Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen wird der BMI mit den Normwerten von Gewichtskurven verglichen, da bei Ihnen die körperliche Entwicklung noch nicht abgeschlossen ist. Der individuelle Entwicklungsstand muss bei Kindern und Jugendlichen deshalb ebenfalls berücksichtig werden.

Der Schweregrad der Magersucht stellt lediglich eine zusätzliche Angabe dar. Die eigentliche Diagnostik ist davon nicht berührt. Anorexia nervosa geht immer mit Untergewicht einher. Das entspricht bei einem Erwachsenen einem BMI von 18.5 oder weniger. Personen, die nicht untergewichtig sind, aber bis auf das Gewicht dieselbe Symptome wie Magersüchtige aufweisen, leiden unter atypischer Magersucht. Sowohl im DSM-5 als auch im ICD-10 ist atypische Magersucht eine eigenständige Diagnose, die von der „typischen“ Magersucht abgegrenzt wird.

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Einteilung von Untergwicht gemäß Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Die Weltgesundheitsorganisation (World Health Organisation, WHO) verwendet ebenfalls eine Abstufung bei der Beschreibung von Untergewicht. Diese Stufen wurden jedoch nicht explizit für die Diagnose von Magersucht geschaffen.

  • BMI 18,5–17,0: leichtes Untergewicht
  • BMI 16,99–16,0: mäßiges Untergewicht
  • BMI <16,0: starkes Untergewicht

Diese Einteilung ist nur bedingt auf reiche Länder anwendbar, da Untergewicht (ohne körperliche Ursache) hier sehr selten ist. Auch bei der WHO-Einteilung von Untergewicht gelten andere Maßstäbe für Kinder und Jugendliche.

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Warum werden verschiedene Schweregrade von Magersucht unterschieden?

Die Schweregrade von Anorexia nervosa sind für zwei Bereiche gedacht:

  1. für die Forschung
  2. für die klinische Praxis

Schweregrade in der Forschung

Eine Einteilung von Magersucht kann für wissenschaftliche Studien Vorteile haben. Bislang mussten Forscher selbst entscheiden, wie sie unterschiedliche Schweregrade der psychischen Erkrankung abbilden wollten. Dadurch kam es zu sehr uneinheitlichen Operationalisierungen in verschiedenen Studien.

Wenn alle Wissenschafler dieselben Kriterien heranziehen, um unterschiedliche Abstufungen zu unterscheiden, lassen sich die Studien besser miteinander vergleichen. Dies ist insbesondere für Meta-Analysen wichtig, die die Ergebnisse von vielen Studien zusammenfassen.

Schweregrade in der klinischen Praxis

Wenn in der Psychologie von „Klinik“ die Rede ist, sind damit nicht nur Krankenhäuser und Psychiatrien gemeint. Die klinische Psychologie umfasst alle Bereiche, in denen es um psychische Krankheiten geht. Magersucht in Schweregrade zu unterteilen soll nicht nur für die Forschung ein Vorteil sein, sondern auch für Ärzte, Psychotherapeuten, Beratungsstellen, Krankenhäuser und psychiatrische/psychotherapeutische Einrichtungen.

Ob die Schweregrade allerdings auch wirklich eine Veränderung für die praktische Arbeit bewirken werden, ist fraglich. Schon lange haben viele Behandler eine eigene Richtlinie, was das Gewicht von Magersüchtigen betrifft: Wenn das Gewicht zu niedrig ist, lehnen viele Therapeuten und Psychiatrien es ab, einen Patienten aufzunehmen. Diese Mindestgrenze liegt oft bei einem BMI von 14 oder 15 für Erwachsene. Magersüchtige, die weniger wiegen, werden häufig aufgeforder, zunächst zuzunehmen.

Bei der Gewichtszunahme können sie in einem normalen Krankenhaus unterstützt werden. Dort kann ihr Gesundheitszustand oft besser überwacht werden. In diesem enorm niedrigen Gewichtsbereich sind körperliche Komplikationen sehr häufig – das Risiko zu sterben ist hoch. Gleichzeitig sind die Betroffenen in diesem Zustand oft so stark in der Magersucht gefangen, dass eine psychotherapeutische Arbeit kaum möglich ist. Viele ambulante Therapeuten befürchten zudem, dass die ambulante Therapie zu einem falschen Gefühl von Sicherheit führt und die Patienten die (dringend erforderliche) körperliche Behandlung vernachlässigen oder hinauszögern.

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Warum sind sind Schweregrade problematisch?

Magersucht in verschiedene Schweregrade einzuteilen betrachten wir insgesamt sehr kritisch. Die Abstufung sendet ein falsches Signal und könnte dazu führen, dass sich Betroffene nicht ernst genommen fühlen. Noch schlimmer: Die Einteilung könnte bewirken, dass bestimmte Gruppen von Magersüchtigen tatsächlich nicht ernst genug genommen werden.

Pauschale BMI-Grenzen spiegeln nicht die Realität wider

Die meisten Magersüchtigen, die als solche erkannt werden, sind Jugendliche. Die Zahl der erkrankten Kinder steigt ebenfalls. Anders als Kinder und Jugendliche unterliegen Erwachsene jedoch kaum einer Kontrolle. Zudem werden für den Gewichtsverlust häufig andere Erklärungen als Erstes in Betracht gezogen. Dennoch kann jeder Mensch in jedem Lebensalter an Magersucht erkranken.

Wenn eine Person bereits seit dem Kindes- und Jugendalter magersüchtig ist, kann sich die körperliche Entwicklung verzögern oder beeinträchtigt werden. Daraus folgt ggf. ein „kindlicher“ Körperbau im Erwachsenenalter und Knochen mit geringerer Dichte. Im Gegensatz dazu besitzen viele Personen, die erst später im Leben an Magersucht erkranken, ein „normal“ entwickeltes Skelett.

Diese beiden Gruppen werden nun jedoch mit demselben Maßstab gemessen, um die Schwere der aktuellen Krankheitsepisode zu bestimmen – denn der Schweregrad gilt stets nur für den aktuellen Zustand, nicht für das gesamte Leben. Dadurch ist es möglich, dass Fachleute die Schwere der Magersucht bei Personen verkennen, die erst als Erwachsene an der Essstörung erkranken. Dies kann zu einem doppelten systematischen Nachteil für die später Erkrankten führen: Ihr Leiden wird oft verkannt und selbst nach der Diagnose könnte ihnen der ernst der Krankheit abgesprochen werden.

Dasselbe gilt für Männer. Die Dunkelziffer der essgestörten Männern wird von vielen Fachleuten als sehr hoch geschätzt.

Es ist ein Grundsatzproblem, dass sich die Klassifikationssysteme größtenteils auf Studien mit klinischen Stichpriben und auf klinische Erfahrungen stützen. Dadurch sind die diagnostischen Kriterien ohnehin systematisch verzerrt – beispielsweise berücksichtigen die Kriterien häufig nur „typisch männliche“ oder „typisch weibliche“ Erscheinungsformen, da eines der beiden Geschlechter innerhalb einer Krankheitsgruppe in der Regel überrepräsentiert ist. Bei Essstörungen ist besonders auffällig, dass subklinische Anzeichen bei Männern und Frauen gleichermaßen auftreten – die klinischen Diagnosekriterien treffen jedoch vor allem auf Frauen zu. Bereits die ersten historisch beschriebenen Fälle von Magersucht waren Frauen.

Gemessen an denjenigen Männern und Frauen, die die klinischen Diagnosekriterien erfüllen, sind Männer immer noch benachteiligt, denn ihre Krankheit wird erst später erkannt und sie erhalten erst später eine angemessene Therapie. Viele Beratungsstellen sind nicht ausreichend auf männliche Magersüchtige eingestellt.

Erst seit dem DSM-5 ist das Ausbleiben der Menstruationsblutung kein Diagnosekritium mehr für Magersucht. Diese Änderung wurde auch im Namen der männlichen Magersüchtigen gefeiert, für die jenes Kriterium nie relevant war. Allerdings scheint es, als hätte das DSM-5 die offensichtliche Nicht-Berücksichtigung von Männern lediglich durch eine subtilere Form eingetauscht.

Abstufungen können als Ansporn betrachtet werden

Viele Magersüchtige sind ehrgeizig und/oder haben das Gefühl, nicht “krank genug” zu sein. Selbst wenn sie stark unter ihrer Krankheit leiden, fällt es ihnen oft schwer, dieses Leiden als solches zu erkennen. Viele von ihnen haben (insgeheim oder ganz offen) die Hoffnung, die Essstörung vielleicht als „schlimm genug“ betrachten zu können, wenn sie den höchsten Schweregrad oder die niedrigste BMI-Kategorie erreichen. Die Abstufungen können deshalb ungewollt als Ansporn für die Krankheit dienen.

Umgekehrt ist es möglich, dass sich Magersüchtige mit „höherem“ (aber immer noch untergewichtigem!) BMI entwertet fühlen oder sie den Eindruck bekommen ihre Essstörung werde nicht ernst genug genommen, wenn ihnen „nur“ ein milder Schweregrad zugeteilt wird.

Viele Menschen mit Magersucht setzen sich ein unrealistisch niedriges Zielgewicht, das sie nur mit schweren körperlichen Folgen erreichen können – wenn sie nicht bereits vorher sterben. Je näher sie einem Zielgewicht kommen, desto eher wird das Ziel verschoben und die Magersüchtigen streben anschließend ein noch niedrigeres Ziel an. Dieses Zielsetzen und Verschieben hört für viele niemals auf, solange die Magersucht sie voll im Griff hat. Einige äußern, kein Gewicht sei jemals niedrig genug, nur ein Körpergewicht von 0 kg könne vielleicht akzeptabel sein (was, realistisch betrachtet, natürlich nicht möglich ist – das wissen auch die Betroffenen selbst).

Eine Einteilung in unterschiedliche Schweregrade empfinden manche Betroffene als Bestätigung dieses (kranken) Denkens.

Doch auch Behandler können von solchen Abstufungen negativ beeinflusst werden. Therapeuten, die häufig mit schwer oder extrem magersüchtigen Patienten arbeiten, betrachten eine mittel oder leicht magersüchtige Patientin unter Umständen als „gar nicht so krank“. Hier besteht die Gefahr, dass (zumindes implizit) angenommen wird, einer solchen Patientin gehe es „nicht wirklich schlecht“ und sie solle sich „nicht so anstellen“. Tatsächlich ist dies kein rein theoretisches Problem, sondern in Fachkreisen hinlänglich bekannt. In der Praxis ist es für Behandler jedoch schwer, ihren inneren Bewertungsmaßstab objektiv zu überprüfen und ggf. zu korrigieren.

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Zuletzt aktualisiert am 29.12.2017